„Никога не се съмнявайте, че малка група от мислещи, отдадени граждани могат да променят света.Всъщност той е единственият там.”
Мисията на Cureus е да промени дългогодишния модел на медицинско публикуване, при който представянето на изследвания може да бъде скъпо, сложно и отнема много време.
Неврорадиология, вертебрален трансфер, цервикална вертебропластика, постеролатерален достъп, извита игла, интервенционална неврорадиология, перкутанна вертебропластика
Цитирайте тази статия като: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 май 2022 г.) Вертебропластика при патологични C2 фрактури: уникален клиничен случай с използване на техниката с извита игла.Лек 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Минимално инвазивната вертебропластика се очертава като жизнеспособно алтернативно лечение на патологични фрактури на прешлените.Вертебропластиката е добре документирана в торакалния и лумбалния постеролатерален достъп, но рядко се използва в шийния отдел на гръбначния стълб поради многото важни неврални и съдови структури, които трябва да се избягват.Използването на внимателна техника и изображения е от съществено значение за манипулиране на критични структури и минимизиране на риска от усложнения.При постеролатерален достъп лезията трябва да бъде локализирана по права траектория на иглата странично на C2 прешлен.Този подход може да ограничи адекватното лечение на по-медиално разположени лезии.Ние описваме уникален клиничен случай на успешен и безопасен постеролатерален подход за лечение на деструктивни медиални С2 метастази с помощта на извита игла.
Вертебропластиката включва подмяна на вътрешния материал на тялото на прешлените за възстановяване на фрактури или структурна нестабилност.Циментът често се използва като опаковъчен материал, което води до повишена здравина на прешлените, намален риск от колапс и намалена болка, особено при пациенти с остеопороза или остеолитични костни лезии [1].Перкутанната вертебропластика (PVP) обикновено се използва като допълнение към аналгетиците и лъчетерапията за облекчаване на болката при пациенти с вертебрални фрактури, вторични на злокачествено заболяване.Тази процедура обикновено се извършва в гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб през постеролатералния педикул или екстрапедикуларен достъп.PVP обикновено не се извършва в шийните прешлени поради малкия размер на тялото на прешлените и технически проблеми, свързани с наличието на важни невроваскуларни структури в шийните прешлени като гръбначния мозък, каротидните артерии, югуларните вени и черепните нерви.2].PVP, особено на ниво C2, е сравнително рядко или дори по-рядко поради анатомичната сложност и засягането на тумора на ниво C2.В случай на нестабилни остеолитични лезии може да се извърши вертебропластика, ако процедурата се счита за твърде сложна.При PVP лезии на телата на прешлените С2 обикновено се използва права игла от антеролатерален, заднолатерален, транслационен или трансорален (фарингеален) достъп, за да се избегнат критични структури [3].Използването на права игла показва, че лезията трябва да следва тази траектория за адекватно заздравяване.Лезиите извън директната траектория могат да доведат до ограничено, неадекватно лечение или пълно изключване от подходящо лечение.Техниката PVP с извита игла наскоро се използва в лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб с доклади за повишена маневреност [4,5].Въпреки това не е докладвано използването на извити игли в шийния отдел на гръбначния стълб.Ние описваме клиничен случай на рядка C2 патологична фрактура, вторична на метастазирал рак на панкреаса, лекувана със заден цервикален PVP.
65-годишен мъж постъпва в болницата с новопоявила се силна болка в дясното рамо и врата, която продължава 10 дни без облекчение с лекарства без рецепта.Тези симптоми не са свързани с изтръпване или слабост.Има значителна анамнеза за метастазирал лошо диференциран рак на панкреаса стадий IV, артериална хипертония и тежък алкохолизъм.Той завърши 6 цикъла FOLFIRINOX (левковорин/левковорин, флуороурацил, иринотекан хидрохлорид и оксалиплатин), но започна нов режим на гемзар и абраксан преди две седмици поради прогресия на заболяването.При физикален преглед той не е имал чувствителност при палпиране на цервикалния, гръдния или лумбалния отдел на гръбначния стълб.В допълнение, няма сензорни и двигателни увреждания в горните и долните крайници.Двустранните му рефлекси бяха нормални.Извънболнично компютърно томографско (CT) сканиране на цервикалния гръбначен стълб показва остеолитични лезии, съответстващи на метастатично заболяване, включващо дясната страна на тялото на прешлена C2, дясната маса на C2, съседната дясна гръбначна плоча и вдлъбнатата страна на C2 .Горен десен блок на ставната повърхност (фиг. 1).Консултиран с неврохирург, направена е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на цервикален, торакален и лумбален гръбначен стълб, като се вземат предвид метастатичните остеолитични лезии.Резултатите от ЯМР показват хиперинтензивност на Т2, изоинтензивна маса на меките тъкани на Т1, заместваща дясната страна на тялото на прешлена С2, с ограничена дифузия и усилване след контраста.Той получи лъчева терапия без забележимо подобрение на болката.Неврохирургичната служба препоръчва да не се извършва спешна операция.Поради това е необходима интервенционална радиология (IR) за по-нататъшно лечение поради силна болка и риск от нестабилност и възможна компресия на гръбначния мозък.След оценка беше решено да се извърши перкутанна С2 пластика на гръбначния стълб, ръководена от КТ, като се използва постеролатерален подход.
Панел А показва отчетливи и кортикални неравности (стрелки) от дясната предна страна на тялото на прешлена C2.Асиметрично разширение на дясната атлантоаксиална става и кортикална неравномерност при C2 (дебела стрелка, B).Това, заедно с прозрачността на масата от дясната страна на C2, показва патологична фрактура.
Пациентът е поставен в легнало положение от дясната страна и са приложени 2,5 mg Versed и 125 μg фентанил в разделени дози.Първоначално тялото на прешлена С2 беше позиционирано и бяха инжектирани 50 ml интравенозен контраст за локализиране на дясната вертебрална артерия и планиране на траекторията на достъпа.След това въвеждаща игла с размер 11 беше придвижена към задната медиална част на тялото на прешлена от десния постеролатерален подход (фиг. 2а).След това беше поставена извита игла Stryker TroFlex® (фиг. 3) и поставена в долната медиална част на С2 остеолитичната лезия (фиг. 2b).Костен цимент от полиметилметакрилат (PMMA) се приготвя съгласно стандартните инструкции.На този етап, под интермитентен CT-флуороскопски контрол, костният цимент беше инжектиран през извита игла (фиг. 2c).След като беше постигнато адекватно запълване на долната част на лезията, иглата беше частично изтеглена и завъртяна за достъп до горната средна позиция на лезията (фиг. 2d).Няма резистентност към повторно позициониране на иглата, тъй като тази лезия е тежка остеолитична лезия.Инжектирайте допълнителен PMMA цимент върху лезията.Внимава се да се избегне изтичане на костен цимент в гръбначния канал или паравертебралните меки тъкани.След постигане на задоволително запълване с цимент, извитата игла беше отстранена.Следоперативното изобразяване показа успешна вертебропластика с PMMA костен цимент (фигури 2e, 2f).Следоперативният неврологичен преглед не разкрива дефекти.Няколко дни по-късно пациентката е изписана с цервикална яка.Болката му, макар и не напълно решена, беше по-добре контролирана.Пациентът трагично почина няколко месеца след изписването от болницата поради усложнения на инвазивен рак на панкреаса.
Изображения от компютърна томография (CT), изобразяващи детайлите на процедурата.A) Първоначално външна канюла 11 калибър беше поставена от планирания десен постеролатерален достъп.Б) Въвеждане на извита игла (двойна стрелка) през канюлата (единична стрелка) в лезията.Върхът на иглата се поставя по-ниско и по-медиално.C) Цимент от полиметилметакрилат (PMMA) се инжектира в дъното на лезията.D) Извитата игла се прибира и се вкарва отново в горната медиална страна, след което се инжектира циментът от PMMA.E) и F) показват разпределението на PMMA цимента след третиране в коронарната и сагиталната равнина.
Вертебралните метастази най-често се наблюдават в клетките на гърдата, простатата, белия дроб, щитовидната жлеза, бъбреците, пикочния мехур и меланома, с по-ниска честота на скелетни метастази, варираща от 5 до 20% при рак на панкреаса [6,7].Засягането на маточната шийка при рак на панкреаса е още по-рядко, като в литературата са описани само четири случая, особено тези, свързани с C2 [8-11].Засягането на гръбначния стълб може да бъде асимптоматично, но когато се комбинира с фрактури, може да доведе до неконтролирана болка и нестабилност, които трудно се контролират с консервативни мерки и може да предразположи пациента към компресия на гръбначния мозък.Следователно вертебропластиката е опция за стабилизиране на гръбначния стълб и е свързана с облекчаване на болката при повече от 80% от пациентите, подложени на тази процедура [12].
Въпреки че процедурата може да се извърши успешно на ниво С2, сложната анатомия създава технически затруднения и може да доведе до усложнения.Има много невроваскуларни структури, съседни на C2, тъй като той е отпред на фаринкса и ларинкса, латерално от каротидното пространство, постеролатерално от вертебралната артерия и цервикалния нерв и отзад на торбичката [13].Понастоящем в PVP се използват четири метода: предно-латерален, задно-латерален, трансорален и транслационен.Предностраничният достъп обикновено се извършва в легнало положение и изисква хиперекстензия на главата, за да се повдигне долната челюст и да се улесни достъпът до С2.Следователно тази техника може да не е подходяща за пациенти, които не могат да поддържат хиперекстензия на главата.Иглата се прекарва през парафарингеалните, ретрофарингеалните и превертебралните пространства и постеролатералната структура на обвивката на каротидната артерия се манипулира внимателно ръчно.С тази техника е възможно увреждане на вертебралната артерия, каротидната артерия, югуларната вена, субмандибуларната жлеза, орофарингеалния и IX, X и XI черепни нерви [13].Инфаркт на малкия мозък и C2 невралгия, вторична след изтичане на цимент, също се считат за усложнения [14].Задностраничният достъп не изисква обща анестезия, може да се използва при пациенти, които не могат да хиперекстензират врата и обикновено се извършва в легнало положение.Иглата се прекарва през задното цервикално пространство в предната, краниалната и медиалната посока, като се опитва да не докосва вертебралната артерия и нейната вагина.По този начин усложненията са свързани с увреждане на вертебралната артерия и гръбначния мозък [15].Трансоралният достъп е технически по-малко сложен и включва въвеждане на игла във фарингеалната стена и фарингеалното пространство.В допълнение към потенциалното увреждане на вертебралните артерии, този метод е свързан с по-висок риск от инфекция и усложнения като фарингеални абсцеси и менингит.Този подход също изисква обща анестезия и интубация [13,15].При страничен достъп иглата се вкарва в потенциалното пространство между обвивките на каротидната артерия и вертебралната артерия латерално на нивото на С1-С3, докато рискът от увреждане на магистралните съдове е по-висок [13].Възможно усложнение на всеки подход е изтичането на костен цимент, което може да доведе до компресия на гръбначния мозък или нервните коренчета [16].
Беше отбелязано, че използването на извита игла в тази ситуация има определени предимства, включително повишена обща гъвкавост на достъпа и маневреност на иглата.Извитата игла допринася за: способността за селективно насочване към различни части на тялото на прешлена, по-надеждно проникване по средната линия, намалено време за процедура, намалена скорост на изтичане на цимент и намалено време за флуороскопия [4,5].Въз основа на нашия преглед на литературата не е докладвано използването на извити игли в шийния отдел на гръбначния стълб, а в случаите по-горе са използвани прави игли за постеролатерална вертебропластика на ниво C2 [15,17-19].Като се има предвид сложната анатомия на областта на шията, повишената маневреност на подхода с извита игла може да бъде особено полезна.Както е показано в нашия случай, операцията беше извършена в удобна странична позиция и променихме позицията на иглата, за да запълним няколко части от лезията.В скорошен доклад за случай, Shah et al.Извитата игла, останала след балонна кифопластика, наистина беше изложена, което предполага потенциално усложнение на извитата игла: формата на иглата може да улесни нейното отстраняване [20].
В този контекст, ние демонстрираме успешното лечение на нестабилни патологични фрактури на тялото на прешлен C2 с помощта на постеролатерална PVP с извита игла и интермитентна CT флуороскопия, което води до стабилизиране на фрактурата и подобрен контрол на болката.Техниката на извитата игла е предимство: тя ни позволява да достигнем до лезията от по-безопасен постеролатерален подход и ни позволява да пренасочим иглата към всички аспекти на лезията и да запълним адекватно и по-пълно лезията с PMMA цимент.Очакваме, че тази техника може да ограничи използването на анестезия, необходима за трансорофарингеален достъп и да избегне невроваскуларните усложнения, свързани с предните и страничните достъпи.
Човешки субекти: Всички участници в това проучване са дали или не са дали съгласие.Конфликти на интереси: В съответствие с Единния формуляр за разкриване на информация на ICMJE, всички автори декларират следното: Информация за плащане/услуга: Всички автори декларират, че не са получили финансова подкрепа от никоя организация за изпратената работа.Финансови взаимоотношения: Всички автори декларират, че в момента или през последните три години нямат финансови взаимоотношения с никоя организация, която може да се интересува от изпратената работа.Други взаимоотношения: Всички автори декларират, че няма други взаимоотношения или дейности, които могат да повлияят на изпратената работа.
Swarnkar A, Zane S, Christie O и др.(29 май 2022 г.) Вертебропластика при патологични C2 фрактури: уникален клиничен случай с използване на техниката с извита игла.Лек 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Това е статия със свободен достъп, разпространявана съгласно условията на Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Разрешено е неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане във всеки носител, при условие че са посочени оригиналният автор и източник.
Това е статия със свободен достъп, разпространявана под лиценза Creative Commons Attribution, който позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане във всеки носител, при условие че авторът и източникът са посочени.
Панел А показва отчетливи и кортикални неравности (стрелки) от дясната предна страна на тялото на прешлена C2.Асиметрично разширение на дясната атлантоаксиална става и кортикална неравномерност при C2 (дебела стрелка, B).Това, заедно с прозрачността на масата от дясната страна на C2, показва патологична фрактура.
Изображения от компютърна томография (CT), изобразяващи детайлите на процедурата.A) Първоначално външна канюла 11 калибър беше поставена от планирания десен постеролатерален достъп.Б) Въвеждане на извита игла (двойна стрелка) през канюлата (единична стрелка) в лезията.Върхът на иглата се поставя по-ниско и по-медиално.C) Цимент от полиметилметакрилат (PMMA) се инжектира в дъното на лезията.D) Извитата игла се прибира и се вкарва отново в горната медиална страна, след което се инжектира циментът от PMMA.E) и F) показват разпределението на PMMA цимента след третиране в коронарната и сагиталната равнина.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) е нашият уникален процес за партньорска оценка след публикуване.Научете повече тук.
Тази връзка ще ви отведе до уебсайт на трета страна, който не е свързан с Cureus, Inc. Моля, имайте предвид, че Cureus не носи отговорност за каквото и да е съдържание или дейности, съдържащи се в нашите партньорски или свързани сайтове.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) е нашият уникален процес за партньорска оценка след публикуване.SIQ™ оценява важността и качеството на статиите, използвайки колективната мъдрост на цялата Cureus общност.Всички регистрирани потребители се насърчават да участват в SIQ™ на всяка публикувана статия.(Авторите не могат да оценяват собствените си статии.)
Високите оценки трябва да бъдат запазени за наистина новаторска работа в съответните им области.Всяка стойност над 5 трябва да се счита за над средната.Въпреки че всички регистрирани потребители на Cureus могат да оценяват всяка публикувана статия, мненията на експерти по темата имат значително по-голяма тежест от мненията на неспециалисти.SIQ™ на статия ще се появи до статията, след като бъде оценена два пъти, и ще бъде преизчислена с всеки допълнителен резултат.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) е нашият уникален процес за партньорска оценка след публикуване.SIQ™ оценява важността и качеството на статиите, използвайки колективната мъдрост на цялата Cureus общност.Всички регистрирани потребители се насърчават да участват в SIQ™ на всяка публикувана статия.(Авторите не могат да оценяват собствените си статии.)
Моля, имайте предвид, че като направите това, вие се съгласявате да бъдете добавени към нашия месечен имейл списък с бюлетини.